下記項目をお伺いいたします。

• ご利用希望の日付と時間
• ご乗車場所とご降車場所の住所・名称
• お名前（ご利用者さまとお申込者さま）
• お電話番号
• ご乗車人数（ご利用者さま及びお付き添いの方）
• 当方でご用意する器材
  （車イス、リクライニング車イス、ストレッチャーなど）

下記項目を記載しお送りください。

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• ご乗車場所とご降車場所の住所・名称
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• お電話番号
• ご乗車人数（ご利用者さま及びお付き添いの方）
• 当方でご用意する器材
  （車イス、リクライニング車イス、ストレッチャーなど）

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• ご乗車場所とご降車場所の住所・名称
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• 当方でご用意する器材
  （車イス、リクライニング車イス、ストレッチャーなど）